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Assurance Accidents : LAMal ou LAA, quelles sont les obligations ?

assurance-accident-lamal-laaLa notion d’accident est primordiale dans le système social. En effet, s’assurer contre les accidents est une obligation. Toutefois, l’assurance qui prendra en charge les accidents, qui peuvent survenir, n’est pas la même en fonction de votre situation professionnelle. En effet, cette obligation d’assurance accidents peut se faire par la LAMal (Loi fédérale sur l’Assurance-Maladie) ou par le biais de la LAA (Loi sur l’Assurance Accidents). Il est donc nécessaire de faire la distinction entre ces deux assurances, car elles ne concernent pas les mêmes assurés. De même, les personnes ne sont pas toutes assurées pour les accidents professionnels ou maladies professionnelles.

Au final, il n’y a pas réellement de choix à faire entre LAMal ou LAA. S’assurer contre les accidents est une obligation et ce sont les lois qui déterminent si vous devez vous assurer contre ce risque avec votre assurance obligatoire des soins ou si vous êtes assuré par le biais de votre 2ème pilier, à savoir la LAA. Ainsi, le choix s’impose de lui-même de part les bases légales édictées par l’Assemblée Fédérale de la Confédération.

 

Qu’est-ce qu’un accident au sens de la loi ?

Avant toute chose, il est nécessaire de comprendre le sens du terme “accident”. Afin d’éviter toute confusion et de façon à faire la distinction entre maladie et accident, l’Assemblée Fédérale a inscrit dans la LPGA (Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales), à l’article 4, une définition précise afin de comprendre ce qu’est un accident :

« Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. »

Dans cette définition, les termes “atteinte dommageable, soudaine et involontaire” sont essentiels. Le terme soudain doit avoir pour signification quelque chose qui se produit subitement, sans avoir été prévu et entraîné par une cause extérieure. Involontaire, signifie qu’aucune faute, ayant provoqué l’accident, n’a été commise. Il est nécessaire, dans ce contexte, de ne pas s’être mis en danger de manière intentionnelle. 

Cette définition permet, notamment, de comprendre que l’accident ne doit pas nécessairement avoir des répercussions physiques, mais que les atteintes mentales ou psychiques sont également reconnues comme des suites possibles d’un accident.

La classification des accidents selon la loi

assurance-accident-suisseOutre le terme d’accident en lui-même, il est nécessaire de faire une distinction entre différents accidents. C’est au sein de la LAA (Loi sur l’Assurance Accidents) que l’on peut retrouver les faits qui permettent de caractériser un accident de professionnel, non professionnel ou de maladie professionnelle.

L’obligation de s’assurer contre le risque d’accident

Toute personne domiciliée ou exerçant une activité lucrative en Suisse doit être assurée contre le risque accident. En fonction de son statut professionnel, actif ou inactif, travailleurs dépendants ou indépendants, en fonction du nombre d’heures réalisé chez le même employeur, les personnes doivent se couvrir de ce risque auprès de la LAMal ou de la LAA.

Globalement, les actifs dépendants seront couverts pour les accidents professionnels et non professionnels, mais également les maladies professionnelles. Les inactifs, eux, sont couverts pour les risques d’accidents non professionnels. Les indépendants, eux, seront couverts par l’assurance maladie de base LAMal, toutefois, ils peuvent tout à fait décider de souscrire une assurance LAA facultative.  

 

LAA : quelles sont les règles en matière d’adhésion ?

La LAA est une des composantes du 2ème pilier, s’insérant dans la prévoyance professionnelle. Les travailleurs occupés en Suisse, y compris les travailleurs à domicile, les apprentis, les stagiaires, les volontaires ainsi que les personnes travaillant dans des écoles de métiers ou des ateliers protégés sont obligatoirement assurés auprès de la LAA. 

De plus, les personnes qui perçoivent des indemnités de chômage sont également assurées. C’est la Suva qui assume la gestion de l’assurance accidents des chômeurs qui remplissent les conditions. Toutefois, et en toute logique, seuls les accidents non professionnels sont pris en charge.

Les travailleurs dépendants qui effectuent moins de 8 heures auprès du même employeur seront assurés uniquement pour les accidents professionnels et les maladies professionnelles. Ils devront donc se couvrir pour les accidents non professionnels auprès de leur assurance maladie.

L’assurance LAA déploie ses effets dès le 1er jour des rapports de travail. Après la cessation d’activité, l’assuré bénéficie d’une couverture de 31 jours pour les accidents non professionnels. Pour prolonger cette couverture, l’assuré doit avoir souscrit une assurance par convention avant l’échéance des 31 jours.

 

LAMal : les personnes assurées en cas d’accident

assurance-accident-obligation-suisseToutes les personnes qui ne sont pas assurées au titre de la LAA doivent souscrire une couverture accidents auprès de leur assurance obligatoire des soins. L’assureur maladie doit d’ailleurs attirer l’attention de l’assuré sur une éventuelle demande de prise en charge des accidents. Ces personnes, assurées au titre de la LAMal, sont les travailleurs indépendants et les personnes sans activité lucrative, à savoir par exemple les enfants ou les retraités. Mais également, les travailleurs dépendants qui font moins de huit heures devront faire une demande auprès de leur assureur maladie.

En cas de cessation d’activité, il est nécessaire de prévenir votre assureur maladie afin qu’il prenne en charge le risque accidents. Si vous ne remplissez pas cette obligation :

« L’assureur peut exiger le paiement de la part de la prime correspondant à la couverture de l’accident, y compris les intérêts moratoires, pour la période allant de la fin de la couverture au sens de la LAA jusqu’au moment où il en a eu connaissance. »

Un accompagnement et des conseils personnalisés pour vos assurances

L’assurance accidents relevant de la LAA permet une couverture bien plus optimisée que celle relevant de la LAMal. De plus, pour un assuré LAA aucune participation aux coûts ne sera demandée, à l’inverse de la LAMal où même en cas d’accident vous restez redevable de la franchise.

Cette distinction entre LAA et LAMal peut également avoir des répercussions sur vos choix en matière de complémentaires santé. Certains contrats LAA prévoient des prestations supplémentaires, par exemple avec une hospitalisation en division privée suite à un accident. Cela signifie qu’il conviendra de ne pas souscrire l’option accident dans votre complémentaire hospitalisation au risque de vous retrouver doublement assuré.

Vos divers contrats d’assurance maladie et accidents doivent donc être regardés dans les moindres détails. Et l’accompagnement par un conseiller qualifié s’avèrera d’une grande utilité.

 

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