Assurance
Maladie de base - LAMal

L’assurance maladie de base ou assurance obligatoire de soins (AOS) permet à chacun d’avoir accès aux soins médicaux de base en cas de maladie, d’accident et de maternité. Comme son nom l’indique, elle est obligatoire pour toutes les personnes domiciliées en Suisse, et dans certains cas pour les frontaliers exerçant une activité lucrative sur le territoire. Cette obligation prend effet dans les 3 mois qui suivent la naissance ou la prise de domicile en Suisse.

L’assurance maladie de base est proposée par toutes les caisses maladie. En revanche, chaque caisse applique ses propres tarifs en matière de franchise, de quote-part et de prime d’assurance. De plus, l’assurance de base se décline dans quatre modèles, offrant chacun une couverture santé différente.

Premièrement, le modèle AOS : c’est le modèle standard de l’assurance maladie de base. Il vous donne la liberté de choisir votre médecin traitant.

Deuxièmement, le modèle Médecin de famille : vous définissez un médecin qui sera votre interlocuteur pour toute consultation. Si vous devez consulter un spécialiste ou un autre praticien, le médecin de famille doit vous établir un bon de délégation pour être remboursé.

Troisièmement, le modèle Réseau de santé : vous choisissez un cabinet ou un réseau de médecins qui sera toujours votre premier point de contact en cas de problème médical.

Quatrièmement, le modèle Télémédecine : en cas de problème médical, vous appelez le centre de conseil médical de votre assureur, qui vous redirige ensuite vers un médecin ou un hôpital.

Les tarifs de l’assurance maladie de base diffèrent en fonction de plusieurs critères : votre lieu de résidence, votre âge, votre franchise et le modèle que vous choisissez. Les primes d’assurance sont différentes d’une caisse maladie à l’autre.

La franchise correspond à votre participation aux frais médicaux. Les caisses maladies proposent plusieurs franchises (de 300 à 2500 francs pour les adultes et de 0 à 600 francs pour les enfants) qui influent sur le coût de la prime. Plus la franchise est basse, plus la prime est élevée.

Enfin, si les frais médicaux dépassent la franchise fixée, une quote-part reste à votre charge. Elle équivaut à 10 % des coûts qui restent à payer mais ne peut dépasser 700 francs par an pour les adultes et 350 francs pour les enfants.

La franchise est votre participation aux frais de traitement. La franchise ordinaire s’élève à 300 francs pour les adultes et est gratuite pour les moins de 18 ans. Toutefois, vous pouvez choisir auprès de votre caisse maladie une franchise à option. Son montant se situe entre 500 et 2500 francs pour les adultes et 100 et 600 francs pour les enfants. Choisir une franchise plus élevée vous permet de faire baisser le montant de votre prime d’assurance. Lors du choix de votre assurance maladie de base, prenez donc bien le temps d’évaluer vos dépenses de santé afin d’opter pour la franchise qui correspond le mieux à votre budget.

L’assurance maladie de base prend en charge, dans la limite d’un certain montant : les traitements effectués par les médecins et certains professionnels de santé, l’hospitalisation dans les hôpitaux figurant sur la liste de votre canton de résidence, les médicaments figurant sur la liste des spécialités établie par l’Office fédéral de la santé publique, les vaccinations recommandées par le Plan de vaccination suisse, certains examens de prévention et de dépistage, les examens de suivi de la grossesse, les lunettes et lentilles de contact, le transport médical et le sauvetage en cas de danger.

En cas d’accident, vous êtes couvert par l’assurance accident obligatoire (LAA) de votre employeur si vous travaillez plus de 8 heures par semaine. Dans le cas contraire, vous devez souscrire une assurance accident supplémentaire.

Vous disposez d’un préavis d’un mois pour résilier votre assurance maladie obligatoire et changer de caisse maladie à la fin de l’année civile. Vous devez donc faire parvenir votre demande de résiliation avant le 30 novembre, accompagnée d’un document de votre nouvel assureur justifiant la non interruption de la protection d’assurance.

Si vous avez choisi une franchise ordinaire, vous pouvez résilier votre contrat au 30 juin, mais votre préavis dure alors 3 mois. Votre demande de résiliation doit donc être envoyée avant le 30 mars.

Enfin, sachez qu’en cas de retard de paiement de vos primes d’assurance maladie, votre assureur peut refuser votre résiliation. Dans ce cas, il vous est impossible de changer de caisse maladie.

Les frais médicaux restant à votre charge correspondent à la franchise et à la quote-part. La franchise est un montant annuel défini avec votre assureur. Une fois ce montant atteint, il vous reste à payer la quote-part, c’est-à-dire 10 % des coûts restants, dans une limite de 700 francs maximum par an pour les adultes et de 350 francs pour les enfants. Si vous souhaitez être mieux remboursé, il vous faut souscrire une assurance complémentaire.

Tout résident sur le territoire suisse est dans l’obligation de souscrire une assurance maladie de base. Il n’y a donc pas de condition pour être assuré, et notamment pas de questionnaire de santé.