En Suisse, l’assurance maladie de base (LAMal) est obligatoire. Toute personne domiciliée sur le territoire a l’obligation de procéder à son affiliation auprès d’une des caisses maladie. Cette assurance a pour objectif d’assurer une prise en charge de certains frais de santé.
Cette assurance obligatoire des soins (AOS), également appelée assurance de base ou LAMal s’inscrit dans un système réglementé par la LAMal (Loi Fédérale sur l’assurance-maladie) et l’OAMal (Ordonnance sur l’assurance maladie). Ce sont ces textes législatifs qui déterminent les obligations, les dispositions générales, l’organisation, mais également le principe de prestations.
L’objectif d’une assurance, qu’il s’agisse d’une casco, d’une complémentaire santé ou d’une assurance ménage, est de mutualiser un éventuel risque. Les assurés règlent des primes qui permettent aux compagnies d’assurance de pouvoir prendre en charge un sinistre ou une prise en charge de frais.
Afin de permettre aux différentes personnes, domiciliées en Suisse, d’accéder à des soins, les autorités suisses exigent une affiliation obligatoire. Pour certaines personnes, les primes de l’assurance maladie représentent un coût important de leur budget, et certaines, parfois n’ont pas les moyens financiers de régler leurs primes. Ainsi, les différents cantons mettent en place des aides, appelées subsides, qui permettent une prise en charge partielle ou totale des primes de l’assurance maladie.
LAMal : quelles sont les obligations ?
La Loi fédérale sur l’assurance-maladie stipule : “Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse.”. Cette loi peut également s’étendre à certaines personnes qui n’ont pas leur domicile en Suisse, comme celles qui y exercent une activité professionnelle ou celles résidant à l’étranger et employées par une entreprise dont le siège est en Suisse.
Dès la naissance, toute personne domiciliée en Suisse doit souscrire par elle-même ou par le biais de son représentant légal une AOS (Assurance Obligatoire des Soins). D’ailleurs, en la matière, de nombreuses caisses maladie proposent un package pour les futurs bébés qui comprend l’assurance de base et des assurances santé complémentaires, on parle d’assurance prénatale.
Les personnes qui arrivent sur le territoire Suisse pour y résider ou pour y exercer une activité professionnelle doivent souscrire à cette assurance dans un délai de trois mois. En ce qui concerne, les travailleurs non domiciliés en Suisse, ils doivent faire le choix entre la LAMal ou une couverture d’assurance maladie dans leur pays de résidence.
Quelles sont les dispenses possibles pour l’assurance obligatoire des soins ?
Malgré cette obligation faite, inscrite dans la LAMal, certaines personnes peuvent toutefois demander une dispense d’assurance. Ces personnes doivent toutefois entrer dans un cadre précis et pour la plupart pouvoir justifier d’une couverture d’assurance maladie équivalente à la LAMal.
Les membres d’une mission diplomatique ou fonctionnaires internationaux peuvent demander une dispense. Mais également :
- Les personnes assurées contre la maladie dans un Etat avec lequel il n’existe pas d’accord avec la Suisse. Toutefois, ces personnes doivent démontrer une couverture équivalente à ce qui est exigé par les traitements en Suisse. C’est notamment le cas pour les personnes qui séjournent en Suisse dans le cadre d’une formation.
- Les travailleurs détachés en Suisse, dispensés de régler les cotisations AVS / AI (Assurance Vieillesse). De la même façon, la couverture maladie doit être équivalente à ce qui est exigé en Suisse.
- Les personnes qui disposent d’un droit de séjour sans activité lucrative, tout en justifiant une couverture équivalente.
- Enfin, les personnes qui disposent d’une couverture maladie supérieure à la LAMal. Cette obligation d’assurance LAMal aurait un effet de dégradation de leur protection santé. De plus, en fonction de l’âge de ces personnes, elles pourraient se voir refuser des assurances complémentaires. En effet, les assurances santé complémentaires en Suisse sont soumises à un questionnaire médical, ainsi, la compagnie d’assurance est en droit de refuser une demande d’affiliation.
Comment demander une aide financière cantonale ?
Afin de limiter l’impact financier des primes de l’assurance maladie obligatoire sur le revenu des ménages, les cantons mettent en place un système de prise en charge des primes d’assurance maladie qui peut être totale ou partielle. Cette aide, appelée subside, est déterminée par le revenu déterminant, c’est-à-dire en lien avec votre revenu et votre fortune.
Les primes d’assurance maladie sont déterminées en fonction de divers paramètres, la compagnie d’assurance, le canton, l’âge et enfin la franchise et le modèle. De la même façon, les divers cantons n’appliquent pas le même barème pour calculer votre droit à subside ou encore les montants des subsides sont différents en fonction des cantons. Le canton de Genève a mis en place une calculette en ligne pour calculer votre subside, pour cela, vous devrez vous munir de votre attestation de revenu déterminant unifié (RDU). Le canton de Vaud vous permet également de pouvoir directement faire votre demande en ligne en répondant à quelques questions permettant ainsi d’évaluer si vous pouvez obtenir potentiellement un subside. Cette plateforme vous permettra également d’estimer le montant de vos subsides. En fonction de votre canton de domicile, les barèmes de calcul, les démarches et formulaires sont différents.
Quelles sont les assurances pour lesquelles vous pouvez demander des subsides ?
Les subsides maladie sont octroyés uniquement pour diminuer votre prime d’assurance maladie obligatoire. Cela signifie que vous ne pouvez pas percevoir d’aides financières pour vos complémentaires santé soumises à la LCA (Loi fédérale sur le Contrat d’Assurance). Ce type d’assurances ne revêt pas de caractère obligatoire d’un point de vue législatif. Il appartient à chacun de prendre la décision de s’assurer en complémentaires santé afin de bénéficier d’une prise en charge des frais médicaux. Pour votre LAMal, la caisse maladie ne peut pas vous refuser votre affiliation. Les services, qui octroient les subsides, communiqueront le montant à votre caisse maladie afin que celle-ci déduise cette aide directement de votre prime LAMal. Le principe des complémentaires LCA, n’est pas le même. Cela signifie que les différentes compagnies d’assurance n’ont pas d’obligation à accepter votre contrat, par exemple si elles estiment qu’en fonction de votre état de santé le risque est trop élevé. C’est principalement pour cette raison qu’il est nécessaire de prévoir des complémentaires lorsque votre santé ne nécessite pas de traitements médicaux. S’il est vrai qu’aucune obligation légale n’est faite pour une complémentaire santé, il est toutefois plus judicieux de prévoir et d’anticiper un éventuel événement qui pourrait avoir des conséquences financières lourdes sur votre budget.
Subside et modification de votre contrat LAMal : qu’en est-il ?
Les subsides maladie ne sont pas rattachés à votre caisse maladie ou encore votre prime LAMal. Ils vous sont propres et rattachés à vous-même ou votre ménage. Ainsi, un changement de caisse maladie ne modifie en rien votre éligibilité à cette aide ou encore le montant de celle-ci. Le montant des subsides est déterminé par votre revenu et votre fortune. Ainsi, si vous décidez de changer de caisse maladie, et ce, quelles que soient vos raisons, vous continuerez à bénéficier de vos subsides. Bien évidemment, si votre situation financière venait à changer, vous devez en informer les services de l’assurance maladie afin de faire réévaluer vos droits.
En matière d’assurance obligatoire des soins, vous avez la possibilité de changer de caisse maladie ou de modifier votre contrat tous les ans. Pour cela, il est nécessaire de faire parvenir votre modification ou résiliation au plus tard le 30 novembre de l’année en cours avec un effet au 1er janvier de l’année suivante. Les services de l’assurance maladie communiqueront à votre nouvelle caisse votre droit aux subsides.
Des experts pour vous aider dans vos choix et dans vos démarches !
Afin de vous accompagner et de vous aiguiller dans vos démarches de choix d’assurance maladie ou pour vous apporter des informations en matière de subsides, vous pouvez faire appel à l’un de nos conseillers expérimentés en assurance maladie. Pour souscrire un contrat d’assurance sur Genève, dans le canton de Vaud, le Valais, Neuchâtel ou encore Fribourg, nos conseillers vous guideront afin de faire le choix le plus adapté à votre situation. Vous pourrez aborder avec lui de nombreuses questions concernant votre prévoyance, vos assurances de patrimoine et de choses. Faire appel à un conseiller Winkelia, c’est s’assurer d’un conseil global et d’une prise en charge personnalisée en matière d’assurance et prévoyance.
