L’assurance de base est un vaste domaine. De la même façon que l’ensemble des assurances, la LAMal repose sur des principes fondamentaux qui sont : la communauté des risques et la mutualisation.
En d’autres termes, les assurés paient une prime afin de couvrir un éventuel risque qui surviendrait pour l’un d’entre eux (la communauté). Le principe est de faire reposer le coût de ce risque et, de ce fait, sa prise en charge, par l’ensemble de la communauté ; à savoir les mêmes assurés d’une compagnie d’assurance pour la même typologie d’assurance.
L’assurance maladie de base n’échappe donc pas à certaines réglementations et obligations. Le cadre légal de l’assurance de base est déterminé au sein de la LAMal et de l’OAMal. Ces textes imposent certaines obligations, notamment sur « Qui est assuré auprès de l’assurance de base ? » ou encore « Quelles sont les franchises et la prise en charge de l’assurance maladie ? ».
A travers cet article, l’objectif est de comprendre les points fondamentaux de cette assurance et de comprendre les notions de franchise, de quote-part ou même de résiliation et gestion de contrat.
Quel est le cadre légal de l’assurance-maladie ?
La LAMal (Loi Fédérale sur l’assurance-maladie) détermine dans ses textes le champ d’application et les généralités en ce qui concerne l’assurance obligatoire des soins (AOS). D’ailleurs, le premier article concernant la partie de l’AOS expose les personnes tenues de s’assurer. En effet, l’AOS est, comme son nom l’indique obligatoire et les personnes qui s’inscrivent dans cette loi ne peuvent y déroger ; à savoir :
« Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. »
Le Conseil fédéral a également inscrit au sein de cette loi, la possibilité pour certains qui n’ont pas leur domicile en Suisse de s’assurer à l’AOS. C’est notamment le cas pour les personnes qui exercent une activité professionnelle en Suisse, mais qui ne résident pas sur le territoire.
L’OAMal (Ordonnance sur l’assurance-maladie) expose plus en détails les fondamentaux de la LAMal tels que les personnes ayant l’obligation de s’assurer, les exceptions à l’obligation d’assurance, le cas des frontaliers qui exercent une activité lucrative sur le territoire. Cette ordonnance expose au travers de ses divers articles tous les détails qui déterminent l’obligation d’assurance, la vie du contrat, le cas de l’affiliation tardive. Elle reprend point par point le cadre légal déterminé par la LAMal.
Ainsi, toutes les personnes ayant leur domicile en Suisse ont l’obligation de s’assurer à l’assurance-maladie, avec certaines exceptions. Cela signifie, notamment, que dès la naissance l’obligation d’assurance entre en vigueur. D’ailleurs en la matière, les caisses-maladie proposent des assurances prénatales permettant ainsi d’assurer le futur bébé avant même sa naissance.
Pour les personnes arrivant sur le territoire, c’est un délai de 3 mois qui leur est accordé afin de se mettre en règle. Si tel n’est pas le cas, ils recevront une affiliation d’office par la SAM (Service de l’Assurance-Maladie).
Quels sont les frais à ma charge pour mon assurance de base ?
L’assurance obligatoire des soins doit être souscrite par toutes personnes domiciliées en Suisse et dans certains cas par option pour les frontaliers exerçant une activité lucrative en Suisse. L’objectif principal de cette assurance est de garantir l’accès aux soins de toutes personnes résidentes sur le territoire.
Comme nous l’avons indiqué plus haut, un des fondamentaux de l’assurance est le principe de communauté des risques. De ce fait, tous les assurés devront régler une prime d’assurance pour se couvrir d’un risque en matière de maladie et d’accidents pour certains. Ces primes de l’AOS sont déterminées par les caisses-maladie qui doivent au préalable les faire approuver par l’Office fédéral de la santé publique.
Le montant des primes est, de ce fait, différent entre les différentes caisses. Cette prime d’assurance diffère également selon le canton de domicile, l’âge de l’assuré, le modèle et la franchise. Toutefois, le critère de l’état de santé ne peut en aucun cas être pris en considération, au vu du caractère obligatoire de cette assurance.
La détermination de la prime s’effectue donc selon divers critères, outre le canton de domicile :
- Le groupe d'âge :
- Enfants (de 0 à 18 ans)
- Jeunes adultes (de 19 à 25 ans)
- Adultes (26 ans et plus)
- La franchise :
Les franchises correspondent au coût restant à charge. Plus la franchise est haute moins la prime sera élevée. A l’inverse, plus la franchise est basse plus la prime sera élevée.
- La franchise ordinaire est de 300 francs pour les jeunes adultes et les adultes. Pour les enfants, aucune franchise n’est exigée.
- La franchise à option s’élève à 500 - 1000 - 1500 - 2000 - 2500 francs pour les adultes et jeunes adultes. Quant aux enfants, la franchise à option peut être de 100 - 200 - 300 - 400 - 500 - 600 francs.
- Le modèle :
Le modèle choisi est également un critère dans la détermination de la prime. Parmi les différents modèles, il existe :
- Le modèle AOS standard, sans limitation du choix du médecin
- Le modèle Médecin de famille
- Le modèle Réseau de santé
- Le modèle Télémédecine
Au-delà du paiement de la prime et de la franchise annuelle, une quote-part des frais restera à votre charge. Cette quote-part est équivalente à 10 % des coûts de santé qui dépassent votre franchise. Le montant maximal de cette quote-part, selon la loi, s’élève à 700 francs pour les adultes et jeunes adultes, et 350 francs pour les enfants.
Si plusieurs enfants d’une même famille sont assurés par le même assureur, leur participation ne doit pas excéder le double du montant maximal par enfant (franchise à option et quote-part).
Gestion du contrat : quels sont les délais à respecter pour mon assurance de base ?
Comme indiqué, l’obligation d’assurance auprès de l’AOS débute dès la naissance ou l’arrivée sur le territoire, moyennant un délai de 3 mois. Ainsi, l’assurance déploie ses effets dès cette date. En cas d’affiliation tardive, l’assurance déploie ses effets dès l’affiliation. Toutefois, l’assuré devra verser un supplément de prime si le retard n’est pas excusable. De la même façon, la couverture de l’assurance prend fin à la date où l’assuré n’est plus soumis à l’obligation d’assurance.
L’assuré est libre de choisir la caisse maladie où il souhaite s’assurer. De ce fait, lors de la communication des nouvelles primes, l’assuré dispose d’un préavis d’un mois pour changer d’assureur pour la fin de l’année civile. Ainsi, les assurés doivent faire parvenir la résiliation de leur contrat d’assurance-maladie avant le 30 novembre, pour un début d’assurance auprès du nouvel assureur au 1er janvier. L’affiliation ne prend fin qu’une fois que le nouvel assureur a communiqué à l’ancien assureur, un document justifiant la non-interruption de la protection d’assurance.
Pour les personnes assurées au titre du modèle de base standard avec une franchise ordinaire (300 francs pour les adultes et 0 franc pour les enfants), une résiliation au 30 juin est possible moyennant toutefois un préavis de 3 mois (soit au plus tard le 30 mars).
De plus, il convient de noter qu’en cas de retard de paiement des primes d’assurance-maladie, votre assureur est tout à fait en droit de refuser votre résiliation. De ce fait, vous n’aurez pas la possibilité de changer de caisse maladie.
Comment choisir mon assurance-maladie ?
Le choix de l’assureur, du modèle ou encore de la franchise sont étroitement liés à votre situation personnelle. D’autres critères peuvent également entrer en compte, comme un service clientèle optimal ou encore le fait de ne pas avancer les frais. L’existence ou le besoin de souscrire des assurances complémentaires peuvent également entrer en ligne de compte pour faire le choix de son assurance obligatoire des soins. Autant de critères qu’il est nécessaire d’évaluer en amont de son choix.
Certains spécialistes de l’assurance-maladie et des complémentaires peuvent vous apporter leur aide afin d’analyser dans les détails vos besoins et de vous proposer non seulement l’assureur mais également le contrat le plus en adéquation. Au-delà de l’aide apportée en matière de souscription et de choix de votre assurance maladie, il vous accompagnera à long terme sur les différentes démarches à entreprendre pour la prise en charge de vos frais de santé et la gestion de votre contrat d’assurance maladie.
