L’assurance de base est obligatoire pour toutes les personnes domiciliées en Suisse, et ce, dès la naissance. Toutefois, les prestations attachées à la LAMal sont bien souvent insuffisantes et ne permettent pas de couvrir dans leur totalité certains frais médicaux. S’il est une obligation de souscrire à une assurance de base, cela n’est pas le cas pour les assurances complémentaires. Cependant, les coûts en matière de santé peuvent parfois être élevés et, de ce fait, la souscription de complémentaires semble être parfois indispensable.
Il est important de bien faire la différence entre l’AOS : Assurance Obligatoire des Soins, gérée par la LAMal (Loi fédérale sur l’assurance-maladie) et les complémentaires, gérées par la LCA (Loi fédérale sur le contrat d’assurance). Ces deux domaines d’assurance ne sont pas soumis aux mêmes règles, et s’il est une évidence qu’aucune compagnie d’assurance ne peut vous refuser la souscription de votre LAMal, cela n’est pas le cas pour vos complémentaires.
Rappel : quels sont les fondamentaux de l’assurance-maladie ?
L’assurance-maladie de base ou l’assurance obligatoire des soins est obligatoire. Toute personne domiciliée en Suisse doit souscrire une LAMal auprès de l’assureur de son choix. Celui-ci n’a d’ailleurs pas la possibilité de refuser l’affiliation du contrat. Les prestations allouées par la LAMal présentent des lacunes en termes de prise en charge des coûts de santé.
De plus, l’assurance de base vous permet de bénéficier de ce que l’on appelle le réseau cantonal de soins. Cela signifie, par exemple, que pour un séjour hospitalier, vous devrez vous rendre dans un hôpital figurant sur la liste des hôpitaux de votre canton de domicile. De même, seuls les médicaments sur prescription médicale et présents dans la liste des médicaments et la liste des spécialités (Art. 4b de l’OPAS – Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins) sont pris en charge par l’assurance-maladie. De plus, aucune prise en charge ne sera faite en matière de traitements dentaires, sauf dans des cas précis tels qu’une maladie grave du système de la mastication ou une malformation dentaire congénitale grave.
En conclusion, le constat est sans appel. Le manque de prise en charge, voire l’absence de prise en charge au niveau de certains frais de santé doivent permettre de répondre à la question : « Pourquoi souscrire à une assurance complémentaire santé ?« . Certes, la souscription à ce type d’assurance n’est aucunement obligatoire, mais elle semble de toute évidence fortement conseillée.
Généralités : quel est le cadre légal et général de l’assurance complémentaire santé ?
Les complémentaires santé sont gérées, dans leur cadre légal par la LCA (Loi fédérale sur le contrat d’assurance). C’est au sein de cette loi, que les différentes modalités en termes de souscription, de gestion ou encore de résiliation sont stipulées. C’est également dans la LCA que l’on retrouve des articles sur le devoir d’information de l’assureur en matière de risques assurés, d’étendue de la couverture, des primes ou encore des obligations faites au preneur d’assurance ou encore sur les délais au cours desquels les preneurs d’assurance sont liés par leur proposition d’assurance.
La LCA stipule notamment :
« Le proposant doit déclarer par écrit à l’assureur suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent être connus lors de la conclusion du contrat. »
En d’autres termes, il s’agit du questionnaire de santé, qu’il est nécessaire de remplir au moment de la proposition. Cette déclaration de santé permettra à l’assureur d’évaluer le risque et, ainsi, d’accepter ou de refuser le contrat, mais également d’émettre des réserves.
Comme indiqué précédemment, un assureur n’est pas en droit de refuser une affiliation pour l’assurance de base, mais il en a tout à fait le droit s’agissant de complémentaires. De ce fait, il est essentiel de souscrire à des assurances complémentaires en adéquation avec ses besoins très tôt et, essentiellement, avant qu’un quelconque problème médical ne survienne.
Tel est le cas, par exemple, lorsque l’on attend un bébé, il est fortement recommandé de souscrire une assurance prénatale afin de garantir une prise en charge d’éventuels coûts de santé. En effet, dans cette situation de souscription avant même la naissance de l’enfant, aucun questionnaire ne sera exigé.
Les primes des assurances complémentaires diffèrent d’une assurance à l’autre, de même que les prestations. C’est l’une des raisons pour laquelle il est nécessaire de faire appel à un conseiller spécialisé dans les complémentaires santé afin qu’après une analyse globale de vos besoins en matière de santé, il puisse vous faire différentes propositions en adéquation. Outre le fait que les assureurs déterminent leurs primes en fonction des prestations, une différence est également faite en fonction de l’âge. Pour une même tranche d’âge, la prime peut être différente selon que vous soyez un homme ou une femme, l’objectif étant de prendre en charge les coûts d’une maternité.
Quels sont les types de prestations de l’assurance complémentaire santé ?
Il existe une multitude d’assurances complémentaires avec des couvertures de besoins différentes. Mais, globalement, on retrouve trois grands domaines : l’assurance ambulatoire, la médecine naturelle et l’assurance hospitalisation. Parfois, certains assureurs les différencient afin de s’adapter au plus près de vos besoins, quand d’autres vous proposeront un package réunissant ces 3 types d’assurances.
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L’assurance ambulatoire
Cette assurance permet une prise en charge, selon les conditions du contrat, des médicaments non remboursés, par exemple, ou des examens de contrôle et échographie supplémentaires en cas de maternité, la prise en charge de moyens auxiliaires, de verres de lunettes et lentilles de contact, certains soins dentaires, des vaccinations de routine ou encore une prise en charge supérieure pour les frais de transport et de sauvetage. -
La médecine alternative
L’assurance médecine complémentaire ou naturelle permet la prise en charge de thérapeutes, naturopathes ou des thérapies de médecine douce. Dans ces thérapies de médecine douce, on peut notamment retrouver :
- L’acupuncture
- L’étiopathie
- La phytothérapie
- L’ostéopathie
- La psychomotricité
- La sophrologie
- L’homéopathie
- La médecine traditionnelle chinoise
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L’assurance hospitalisation
Dans l’assurance complémentaire hospitalisation, on trouve des complémentaires qui permettent une prise en charge en division commune sur toute la Suisse, en division semi-privée, avec une chambre à 2 lits, ou encore en division privée avec une chambre individuelle. Certaines compagnies proposent des complémentaires en division privée dans le monde entier ou uniquement en Europe. En division mi-privée ou privée, le choix du médecin peut être également libre. - Les autres domaines couverts
- Les soins dentaires
- Les assurances voyage
- Les capitaux décès et invalidité
Le principe de prise en charge d’une assurance complémentaire est dans la plupart des cas à partir du premier franc, toutefois pour certaines prestations, l’application d’une franchise de participation peut être mise en place.
Quelles sont les modalités de gestion d’un contrat d’assurance complémentaire santé ?
L’acceptation d’une complémentaire santé est, comme indiqué précédemment, laissée à la libre appréciation des assureurs entre le risque (état de santé) et la prime d’assurance. Dans la majorité des compagnies, le preneur d’assurance s’engage sur plusieurs années. Ces contrats pluriannuels ont très souvent des durées de 3 ou 5 ans. De ce fait, à l’inverse de l’assurance de base qui peut être résiliée chaque année, les complémentaires ne peuvent être résiliées que dans certains cas :
- à l’échéance du contrat
- pour modification tarifaire (diminution ou augmentation)
Tout comme de nombreuses résiliations, des délais de préavis doivent être respectés qui peuvent être de 3 ou 6 mois. Il est nécessaire de bien vérifier vos conditions générales d’assurance afin de respecter le délai qui vous incombe.
La compagnie peut également résilier le contrat, c’est notamment le cas si le preneur d’assurance a omis de déclarer ou inexactement déclaré un fait de santé important dont il avait connaissance. Dans ce cas, on parle de résiliation sur réticence. Cette notion est d’ailleurs stipulée dans la LCA et démontre une nouvelle fois toute l’importance du questionnaire médical.
Une nouvelle fois, après analyse du questionnaire de santé, la compagnie d’assurance est en droit d’accepter ou non la proposition qui lui est faite. De ce constat, il est primordial, en cas de changement d’assureur pour les assurances complémentaires LCA, d’attendre l’acceptation complète de la proposition avant de résilier les anciennes complémentaires, au risque de vous retrouver non assuré.
Pourquoi et comment souscrire un contrat d’assurance complémentaire santé ?
Se protéger des aléas de la vie, s’assurer en toute sérénité et pouvoir accéder aux soins dont on a besoin, sont les réponses à la question « Pourquoi souscrire une complémentaire santé ? » Une prise en charge insuffisante de l’assurance de base et des coûts de santé élevés sont également des arguments. Toutefois, il est nécessaire également de ne pas se “sur-assurer”.
Une analyse globale et complète de vos besoins en matière de santé est nécessaire pour vous apporter la ou les solutions adéquates. Ces solutions peuvent vous être apportées par des spécialistes du domaine qui maîtrisent les tenants et aboutissants de cette question essentielle qui est la santé.
